Приложение №1

Заявка
на участие в открытом Региональном
дистанционном фотоконкурсе «Это Родина моя»

1.	Ф.И.О. участника
		
2.	Возраст участника
		
3.	Дата рождения  
		
4.	Место проживания
		
5.	Контактный телефон
(с кодом мобильного оператора)		
6.	e-mail (обязательно)
		
7.	Полное название коллектива, где занимается участник (если есть), для диплома)		
8.	Ф.И.О. преподавателя 
(если преподаватель есть), 
контактный телефон		
9.	Полное название образовательного учреждения, адрес (если есть), без сокращение, для диплома)		
10.	Место работы участника
(без сокращения)*
		
11.	Номинация конкурса и
название работ	Номинация «_______________»
1.«_________________________»
2.«_________________________»
3. «_________________________»
	
12.	Краткое описание и/или история 
снимка, год и место съемки	1.
2.
3.	
13.	Краткая информация об участнике (участие в выставках, фестивалях, конкурсах)		
*По желанию участника

С условиями Конкурса согласен:     __________________________________________
                                                                             (ФИО лица, заполнившего заявку)
	
                                                                         «___»____________201_г.